Сальмонеллез - Актуальность, клиника, диагностика

Определение.

Сальмонеллез — острая инфекционная болезнь, вызываемая микробами рода Salmonella, протекающая преимущественно как острая кишечная инфекция по типу гастроэнтерита, реже — в виде генерализованных (септических) форм.

Актуальность.

Обусловлена высокой заболеваемостью, развитием внутрибольничных вспышек, антибиотикорезистентностью возбудителей, тяжестью течения локализованных форм и высокой летальностью при генерализованных формах, часто протекающих по типу сальмонеллезного нозопаразитизма.

Характеристика возбудителей.

Возбудители сальмонеллеза относятся к роду Salmonella, семейству Enterobacteriaceae. Морфологически имеют вид палочек длиной 2-4 — шириной 0,5 мкм. По всей поверхности имеют жгутики, подвижные, грамотрицательные, спор и капсул не образуют. Хорошо растут на обычных питательных средах. Сальмонеллы имеют антигены: соматический термостабильный — О-антиген, жгутиковый термолабильный — Н-антиген и поверхностный соматический термолабильный — К-антиген. По О-антигену сальмонеллы подразделяются на группы — А, В, С, Д, Е и др., по Н-антигену на серовары, которых уже известно более 2500. Сальмонеллы продуцируют энтеротоксины (термолабильный и термостабильный) и цитотоксин. При гибели бактерий выделяется эндотоксин, с которым связано развитие интоксикационного синдрома.

Сальмонеллы устойчивы во внешней среде. Они жизнеспособны: в воде — 11-120 дней, в мясе и колбасных изделиях — 60-130 дней (в замороженном мясе до 13 месяцев), в молоке в условиях холодильника — 20 дней, в масле — 52- 128 дней, в сырых яйцах — до 13 месяцев, в испражнениях животных до 3—4 лет. При кипячении гибнут быстро, однако, кусок мяса массой 400 г необходимо варить не менее 2,5 часа. Больничные штаммы S.typhimurium обладают полирезистентной услойчивостью к большинству антибиотиков; внутрибольничный сальмонеллез приобрел черты антропоноза. 

Основные проявления эпидемического проиесса.

Основной источник инфекции — сельскохозяйственные животные как больные, так и носители Источником инфекции также могут быть больные сальмонеллезом люди особенно пищевики. Основной путь передачи инфекции - алиментарный Факторы передачи — пищевые продукты. Мясо может быть инфицировано эндогенно (при жизни больного животного) или экзогенно во время транспортировки, переработки или хранении, при неправильной кулинарной обработке (приготовление пищи на загрязненных столах). Возможен контактно- бытовой путь (при тесном контакте с больными), что характерно внутрибольничных инфекций, не исключается водный и в редких случаях пылевой путь передачи. Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети до I года и лица с иммунодефицитным состоянием, часто болеющие, многократно лечившиеся антибиотиками широкого спектра действия.

Патоморфогенез.

При попадании в желудочно-кишечный тракт сальмонеллы преодолевают эпителиальный барьер тонкой кишки и проникают в толщу тканей, где захватываются макрофагами (стадия инфицирования внутриклеточного внедрения). Внутри макрофагов сальмонеллы не только размножаются, но и частично гибнут, выделяя эндотоксин, который поражает нервно-сосудистый аппарат кишечника и повышает проницаемость клеточных мембран. Это способствует проникновению сальмонелл в мезентериальные лимфатические узлы, где отмечается воспалительный процесс (стадия лимфаденита, лимфангита). Токсин всасывается в кровь и развивается общая интоксикация организма (стадия интоксикации). На этом патогенез гастроинтестинальных форм может закончиться. При нарушении барьерной функции лимфоузлов, в ослабленном организме происходит генерализация процесса (развивается бактериемия). Из крови бактерии попадают в различные внутренние органы (стадия диссеминации), где вызывают дистрофические процессы или формирование гнойных очагов (септикопиемия).

В основе повышения секреции жидкости в просвет кишечника лежит активация аденил-, гуанил- циклазы энтероцитов сальмонеллезным энтеротоксином с последующим нарастанием концентрации биологически активных веществ (ЦАМФ и ЦГМФ), что способствует поступлению в кишечник большого количества жидкости, солей калия, натрия и хлоридов, вследствие чего появляется рвота и понос. Развиваются симптомы обезвоживания организма, возникает гипоксия тканей, нарушается клеточный метаболизм, что в сочетании с электролитными изменениями способствует развитию ацидоза. В тяжелых случаях появляется олигурия и азотемия.

Классификация. Клиника.

Инкубационный период при сальмонеллезе длится от 6 часов до 3 суток, чаще 12-24 часа. Выделяют следующие клинические формы:

• локализованная (гастроинтестинальная) форма —75-90% (гастритическая, гастроэнтеритическая, гастроэнтероколитическая);
• генерализованная форма — 3-9%: с кишечными проявлениями или оез кишечных проявлений, протекающая как септикопиемическая и тифоподобная;
• субклиническая форма или бактерионосительство — 10-15%; 
• нозопаразитическая форма, сальмоншшезный нозопараштизм (внутрибольничная) протекает в виде локализованной или генерализованной формы.

Локализованная (гастроэнтеритическая) форма. Начало острое, интоксикация выраженная. Беспокоит слабость, головная боль, разбитость. Температура тела повышается до 38-39°С. Причем интоксикация и поражение желудочно-кишечного тракта начинаются одномоментно и быстро нарастают, в течение нескольких часов достигают максимального развития. Отмечается повторная, обильная, иногда неукротимая рвота. Стул жидкий, каловый в большом количестве, зловонный, коричневатого, темно-зеленого (болотная тина) или желтого цвета, до 10 раз в сутки с примесью слизи (иногда без патологических примесей). Живот умеренно вздут, урчит. При пальпации болезненный в эпигастрии, вокруг пупка и в илеоцекальной области (сальмонеллезный треугольник).

В периферической крови: эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина (до 190 г/л) крови, лейкоциты чаще повышены, но могут быть и в пределах нормы, сдвиг лейкоформул влево (увеличение палочкоядерных), СОЭ в пределах нормы или умеренно ускоренная, может быть тромбоцитопения.

При поражении почечной паренхимы развивается синдром инфекционно-токсической почки протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, вплоть до развития острой почечной недостаточноеги. В разгар болезни возможны нарушения водно-солевого обмена, развивается дегидратация, деминерализация, может быть нарушение кислотно-щелочного равновесия.

Генерализованные формы:

• тифоподобная форма обычно начинается с поражения желудочно- кишечного, но может и не быть дисфункции кишечника, т.е. клиника схожа с таковой при брюшном тифе и паратифах. Характерна выраженная интоксикация, тифозный статус (адинамия, заторможенность, помрачение сознания), головная боль, сонливость днем и бессоница ночью, резкая слабость. Температура тела 39 40°С, длительная (до 2-3 недель и более), постоянная. Кожные покровы бледные, может быть розеолезная сыпь. Пульс замедлен, артериальное давление понижено. В легких выявляются симптомы бронхита или пневмонии. Отмечается увеличение печени и селезенки. В крови такие же изменения как при брюшном тифе.
• септикопиемическая форма может с самого начала начинаться как сепсис, а может начинаться с кратковременных кишечных явлений. При этой форме нарастает интоксикация, повышается температура, она может быть ремиттирующая или неправильного типа. Больных беспокоит потрясающий озноб, выраженная потливость, отмечается увеличение печени и селезенки. Далее клиника зависит от локализации метастатических очагов.

Субклиническая форма или бактерионосительство. При этой форме сальмонеллеза клинические симптомы заболевания отсутствуют, но имеются иммунологические сдвиги в организме, т.е. происходит нарастание специфических антител в динамике, что указывает на наличие патологического процесса. Бактерионосительство: транэиторное (здоровое), реконвалесцентное (острое —до 3 месяцев, хроническое — более 3 месяцев).

Нозопаразитическая форма (внутрибольничная инфекция). Данной формой чаще болеют дети до года и люди пожилого возраста, лица с иммунодефицитным состоянием. Возбудитель — сальмонелла тифимуриум. Пути передачи — контактно-бытовой (основной), но не исключается воздушно пылевой. Источником инфекции могут быть больные дети или взрослые, а также матери, госпитализированные по уходу, медицинский персонал. Заболевание протекает тяжело, плохо поддается терапии, отмечается высокая летальность. Это объясняется тем, что заболевание протекает в ослабленном организме и вызвано внутрибольничным штаммом сальмонелл, устойчивыми к антибиотикам.

Осложнения: сосудистый коллапс, гиповолемический шок, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, гнойные поражения (артриты, остеомиелиты, эндокардиты, абсцессы мозга, печени, селезенки менингиты, пневмонии, пиелиты, циститы и др.). Исходы заболевания при локализованных формах благоприятные. В целом летальность составляет 0,3%.

Диагностика.

Применяется 2 основных метода: клинико-анамнестический и специальный. Клинический диагноз сальмонеллеза устанавливается с учетом жалоб больного: на головную боль, озноб, чувство разбитости, ломоты во всем теле, боли в животе различного характера, тошноту, рвоту, жидкий стул; анамнеза заболевания — острое начало заболевания с интоксикационного и гастроэнтеритического синдромов; эпиданамнеза — употребление в пищу мясных продуктов, особенно мяса птицы, сырых яиц; объективных данных: повышение температуры тела, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, сухой и обложенный язык, болезненность при пальпации живота (сальмонеллезный “треугольник”), обильный, зловонный стул с зеленоватым оттенком (“болотная” тина), увеличение печени, изменения со стороны почек и др.

Из специальных методов основное значение имеет бактериологический, направленный на выделение возбудителя. Для бактериологического исследования используется нативный материал (испражнения, при генерализованных формах кровь). На втором месте — серологический метод диагностики, преимущественно РИГА, положительный результат которого может быть получен на 5 день заболевания, когда в организме накапливаются специфические антитела. Диагностический титр 1:200 и выше. При групповых заболеваниях может использоваться экспресс-метод — метод флюоресцирующих антител. Для решения вопроса о выраженности воспалительного процесса и наличия патологических примесей (слизи и крови) назначается копрограмма.

Лечение.

Больных сальмонеллезом госпитализируют по клиническим (тяжелые и средней тяжести формы) и эпидемиологическим (лица, живущие в общежитиях, “декретированное” население) показаниям. При гастроинтестинальных формах этиотропная терапия не показана. Назначение антибактериальных препаратов приводит к более позднему клиническому выздоровлению и задержке элиминации возбудителя.

При локализованных формах необходимо как можно раньше промыть желудок 2—3 л кипячёной воды или 2% раствором гидрокарбоната натрия- Промывание проводят с помощью желудочного зонда до появления чистых промывных вод. При легких формах ограничиваются промыванием желудка* назначением диеты и питьем солевых растворов. Обычно используют раствор следующего состава: натрия хлорида — 3,5 г, калия хлорида,  гидрокарбоната натрия 2,5 г, глюкозы 20 г на 1 л питьевой воды. Количество жидкости должно соответствовать ее потерям (не более 3% массы тела).

При среднетяжелой гастроинтестинальной форме сальмонеллеза, отсутствии рвоты и выраженных нарушений гемодинамики жидкость можно вводить перорально. При повторно!! рвоте и нарастании обезвоживания растворы вводят внутривенно. Объем вводимой жидкости определяется степенью обезвоживания. Растворы вводят подогретыми до 38°С со скоростью 40— 50 мл в 1 мин. Наиболее эффективен раствор «Квартасоль», содержащий на 1 л апирогенной воды 4.75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 натрия ацетата и I г натрия гидрокарбонага. Можно использовать и другие нолинонные растворы: «Трисоль» (5. 4, 1) — натрия хлорида 5 г. натрия гндрокарбоната 4 щ калия хлорида 1 г на 1 л апирогенной воды; «Ацесоль» — натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г на 1 л апирогенной воды и другие растворы («Хлосоль», Рингер-лактат). Не рекомендуется вводить изотонический раствор хлорида натрия или глюкозы, так как они не восполняют дефицит калия и основании.

При тяжелой гастроинтестинальной форме сальмонеллеза больной помещается в палату интенсивной терапии. При выраженном обезвоживании лечение начинается с внутривенного введения подогретых полиионных растворов («Квартасоль», «Ацесоль») со скоростью 60-80 мл мин. Общий объем определяется степенью дегидратации. Внутривенное вливание отменяется после прекращения рвоты, стабилизации гемодинамических показателей и восста¬новления выделительной функции почек. Доказательством восстановления водно¬электролитного обмена является значительное преобладание количества мочи над объемом испражнений в течение 4—8 ч. Общий объем вводимых расгворов при тяжелых формах чаще колеблется в пределах 4-10 л.

В случае развития инфекционно-токсического шока при отсутствии эффекта от инфузионной терапии дополнительно назначают 60-90 мг преднизолона внутривенно струйно, через 4—6 ч переходят на капельное его введение (до 120-300 мг преднизолона в сутки).

Средствами неспецифической дезинтоксикации являются энтеросорбенты: белосорб, энтерогель, энтеродез, энтеросорб, полифенам, полисорб МП и др., которые принимаются перорально, разведенные водой, 3-6 раз в сутки.

При тяжелых гастроинтестинальных и генерализованных формах назначают: ципрофлоксацин 0.5 г 2 раза/сут внутрь или в/в или офлоксацин 0,2- 0,4 г в/в, или цефотаксим 4-6 г/сут парентерально, или цефтриаксон 1 г 2 раза/сут в/м или в/в. При нозокомиальном сальмонеллезе - ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь или 0,2-0,4 г в/в 2 раза/сут, цефтриаксон 2-4 г/сут в/м или в/в. При наличии менингита - меропенем 2 г через 8 часов в/в. Во всех случаях показаны препараты, повышающие реактивность организма и нормализующие кишечную микрофлору (витамины, пентоксил, эубиотические бактериальные препараты). Проводят лечение сопутствующих заболеваний. При длительном бактериовыделении целесообразно применять поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.

Во всех случаях показаны препараты, повышающие реактивность организма и нормализующие кишечную микрофлору (витамины, пентоксил, эгоистические бактериальные препараты). Проводят лечение сопутствую^ заболеваний.

Профилактика и мероприятия в очаге.

Вегерннарно-санитарные мероприятия направленные на предупреждение распространения сальмонелла среди сельскохозяйственных животных и птиц. С аннтзрно-гнгненнческнн надзор за убоем скота и птицы, технологией обработки туш. приготовлением, храиеинеу и транспортировкой мясных и рыбных блюл. После госпитализации больного наблюдают за очагом в течение недели. Работники пищевых и приравненных к ним предприятий, лети, посещающие детские учреждения, подвергаются однократному бактериологическому обследованию. Выписка реконвадесцентов проводится после полного клинического выздоровления и однократного бактериологического исследования кала (для работников пищевых предприятий — двухратного) с отрицательным результатом. Работники пищевых предприятия и дети, посещающие дошкольные учреждения, наблюдаются в течение I месяца с обязательным бактериологическим исследованием кала (однократно). Бактериовыделители не допускаются на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия.

Структура ответа. Определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, патоморфогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение профилактика.