Дизентерия - характеристика возбудителей, классификация

вкл. 17 Август 2012.

Определение.

Дизентерия — инфекционная болезнь человека, вызываемая бактериями рода шигелл, протекающая с преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки, клинически характеризуете# интоксикацией, болевым, спастическим и колитическим синдромами.

Актуальность.

Обусловлена высокой заболеваемостью среди взрослых и особенно, среди детей, тяжестью течения болезни, высокой частотой осложнений увеличением доли шигеллёза Флекснера ("кровавого поноса") с наличием летальных исходов.

Характеристика возбудителей.

Возбудители бактериальной дизентерии относятся к роду шигелл. Их длина 2-3 мкм. ширина 0,5-0,7 мкм. Капсул и спор не образуют, неподвижные, грамотрицательные. Шигеллы содержат термостабильный О-антиген. При разрушении выделяют эндотоксин, а также способны продуцировать и экзотоксин. Шигеллы Григорьева—Шига продуцируют нейротоксин.

По международной классификации шигеллы подразделяются на 4 подгруппы: А (Григорьева—Шига, Штуцера—Шмитца, Ларджа—Сакса), В (Флекснера, Ньюкастл), С (Бойди), D (Зонне). При температуре 100°С они гибнут моментально, при 60°С и от прямого солнечного света через 30 минут. В тени жизнеспособны — 79 дней, в молоке — 2-17 дней, сливочном масле — 8-62 дня, в сметане от 10 часов до 4 дней, в твороге — 6-15 дней, в мякише хлеба — 7-12 дней, в мясном фарше могут размножаться, в канализационных стоках — 25-30 дней и в почве до нескольких месяцев.

Основные проявления эпидемического процесса.

Источником инфекции являются больные острой и хронической дизентерией, а также бактериовыделители. Механизм передачи — фекально-оральный. Факторы передачи — пищевые продукты, питьевая вода, загрязненные руки. Переносчиками инфекции могут быть мухи. В зависимости от фактора передачи различают следующие пути заражения: контактно-бытовой, пищевой, водный. Наиболее важную роль в распространении инфекции играл контактно-бытовой путь заражения, значение которого в связи с ростом санитарной культуры населения значительно уменьшилось. В настоящее время большее значение придается пищевому пути передачи инфекции (“болезнь грязной пищи”). Особое значение придается молоку и молочным продуктам. Для дизентерии характерна летне-осенняя сезонность, чаще болеют дети и лица, проживающие в городах.

Патоморфогенез.

Заражение происходит через рот. В желудке шигеллы могут находится до суток. Под действием ферментов, соляной кислоты часть бактерий гибнет, выделяется эндотоксин. Оставшиеся бактерии продвигаются в тонкую кишку, где могут задерживаться до нескольких суток и даже размножаться. Далее шигеллы продвигаются в толстый кишечник и там размножаются.

Попавшие в кровь токсины выводятся из организма почками и через слизистую толстого кишечника. Под воздействием токсина слизистая становится отечной, сенсибилизируется, т.е. создаются условия для внутриклеточного внедрения шигелл и их размножения, что усугубляет патологический процесс. Токсины в организме оказывают действие на слизистую оболочку кишечника (отек) и расположенные в ней образования (нервные окончания, ауэрбаховское и мейснеровское сплетения, сосуды, рецепторы и т.д.), а так же на различные отделы ЦНС, паренхиматозные органы, способствуют нарушению обменных процессов.

Патоморфологические изменения при дизентерии выявляются в сигмовидной и прямой кишках и некоторых органах и системах. При дизентерии наблюдаются четыре стадии поражения кишечника:острое катаральное воспаление; фибринозно-некротическое воспаление; стадия образования язв; заживление язв и их рубцевание. При катаральной форме воспалительного процесса регенерация начинается на 2-3 день и заканчивается к концу 2-й, началу 3-й недели. При деструктивных изменениях регенерация идет медленно и затягивается до 6-8 недель, однако полное анатомическое выздоровление наступает через 5-6 месяцев после выписки больного. Фибринозно-некротические и язвенные поражения кишечника в настоящее время встречаются редко, чаще при дизентерии Флекснера.

Клиника.

Инкубационный период при дизентерии продолжается 2-7 дней, однако в отдельных случаях он может укорачиваться до 12-24 часов. Клинические проявления зависят от вида возбудителя, реактивных свойств организма заболевшего, его преморбидного состояния. В большинстве случаев заболевание начинается остро и даже внезапно. Лишь в отдельных случаях может быть короткий продромальный период в виде слабости, недомогания, головной боли. Для типичной (колитической) формы дизентерии характерен симптомокомплекс, который складывается из проявлений общей интоксикации и признаков поражения толстого кишечника. Обычно появляется познабливание или озноб сопровождаемый повышением температуры тела до 38—40°С, чувство ломоты в спине, суставах; вскоре присоединяются боли в животе, частый стул, имеющий вначале каловый характер. Через несколько часов в испражнениях появляется слизь, а затем прожилки крови. Объём каловых масс по мере учащения стула резко уменьшается и испражнения приобретают типичный дизентерийный характер — небольшое количество каловых масс, слизь и прожилки крови. Боли в животе носят схваткообразный режущий характер, усиливаются перед актом дефекации и локализируются в низу живота, больше слева. С уменьшением количества каловых масс появляются частые позывы на низ, болезненные спастические сокращения мышц прямой кишки, называемые тенезмами. Является характерным во время дефекации выделение слизи с прожилками крови в скудном количестве (ректальный плевок). Число испражнений тем больше, чем тяжелее протекает заболевание; иногда оно доходит до 20-40 и более в сутки (стул без счета). После перенесенного заболевания для восстановления организма рекомендуется правильное питание.

К тенезмам может присоединиться задержка мочи (спазм сфинктера мочевого пузыря). Сильное натуживание во время дефекации иногда ведет к выпадению прямой кишки. У некоторых больных заболевание может сопровождаться рвотой, бывают судороги, отмечается снижение желудочной секреции. Вздутый вначале живот в дальнейшем западает. При пальпации живота определяется болезненная, спазмированная сигмовидная кишка (симптом «левостороннего колита»). В легких случаях болезни поражается в основном сигмовидная кишка, в более тяжелых в патологический процесс может вовлекаться и подвздошная. Язык в легких случаях не обложен, в тяжелых — покрывается серым налетом.

При дизентерии не наблюдается типичной температурной кривой. Чаще всего температура держится 2—5 дней на невысоких цифрах и лишь при тяжелом течении заболевания лихорадка достигает высоких цифр. В крови в разгар заболевания отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево умеренное повышение СОЭ.

Все симптомы дизентерии достигают своего полного развития через 3-4 дня. При благоприятном течении болезни к 6-7 дню общее состояние больного улучшается, появляется аппетит, число испражнений уменьшается, тенезмы исчезают, в стуле появляются каловые массы, патологические примеси исчезают (сначала кровь, а позднее слизь) и к 12-15 дню наступает выздоровление.

В настоящее время рекомендуется клиническая классификация:

острая дизентерия, типичная — колитическая форма: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая;
острая дизентерия, атипичная — гастроэнтероколитическая форма: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая;
бактерионосительство: острое реконвалесцентное, хроническое;
хроническая дизентерия (рецидивирующая, непрерывная).

Диагностика.

Используются клинико-анамнестический и специальный методы диагностики. При типичном течении дизентерии выставить диагноз не трудно: острое начало, интоксикация с ознобом, боли в низу живота, характерная диарея (тенезмы, ложные позывы, ректальный "плевок", прожилки крови, боли при пальпации сигмовидной кишки. Большие затруднения возникают при диагностике стертых и атипичных форм заболевания.

Бактериологический метод.

Отрицательные исследования кала не исключают дизентерию, так как они могут быть положительными только у 50- 70% больных. Для повышения процента высеваемости забор материала необходимо производить как можно раньше и обязательно до назначения этиотропной терапии. Забор проводит медсестра трехкратно с интервалом в 1 час. Берутся для посева участки стула со слизью избегая примеси крови. Можно забирать материал с помощью влажных тампонов. Положительные результаты получают через 48-72 часа.

Наряду с бактериологическими исследованиями используют серологический метод — РНГА с эритроцитарным диагностикумом. Назначается РНГА с 5 дня болезни. На 2 неделе титры антител нарастают, а с 4-5 недели наблюдается тенденция к их снижению, минимальный диагностический титр 1:160.

Особое значение в диагностике дизентерии приобретают экспресс методы. Положительную оценку получили методы люминесцентной микроскопии и угольной агломерации. Эти методы быстро выполнимы (2-5 часов) и носят сигнальный характер, что имеет практическое значение, особенно в выявлении стертых форм дизентерии. Метод иммунофлюоресценции основан на получении специфического комплекса антиген-антитело при обработке мазков из испражнений люминесцирующей сывороткой. При последующей люминесцентной микроскопии видны клетки с ярко светящимся зеленым ободком, в то время как другие бактерии имеют серую окраску. Этот метод в два раза чувствительнее бактериологического. В широкой практике применяются редко в в связи с высокой стоимостью и нестойкостью тест-систем.

Реакция нарастания титра фага (РНФ) основана на свойстве строго специфического «индикаторного фага» размножаться только в присутствии в исследуемом материале чувствительных к нему бактерий. Шигеллы обнаруживаются через 10-20 часов даже в присутствии посторонней микрофлоры. Метод более чувствительный, чем бактериологический, но широко не используется из-за технических сложностей.

Внутрикожная проба с дизентерийным аллергеном (проба Цуверкалова) даёт часто неспецифические положительные результаты и в настоящее время практически не используется.

Важное диагностическое значение имеет ректороманоскопия. Если заболевание протекает типично, а диагноз дизентерии не вызывает сомнения, то ректороманоскопия не показана. Ее проводят всем больным кишечными расстройствами невыясненной этиологии. Ректороманоскопическое исследование лучше проводить без предварительной постановки больному очистительных клизм. При острой дизентерии у большинства больных выявляют признаки воспаления слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Они могут быть, как уже указывалось ранее, различной выраженности: катаральные, катарально-геморрагические, эрозивные, язвенные, фибринозные.

Простым и повсеместно доступным методом диагностики дизентерии является копрологическое исследование. При копроцитоскопии испражнений обнаруживается слизь, скопления лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (30- 50 в поле зрения), эритроциты и различное количество измененных эпителиальных клеток. Подобные изменения копрограммы могут быть и при других острых кишечных инфекциях и это свидетельствует о наличии воспалительного процесса в толстом кишечнике.

Лечение.

Лечение больных острой дизентерией может проводиться как на дому, так и в стационаре. Госпитализация больных осуществляется по клиническим или эпидемиологическим показаниям.

В остром периоде болезни больным назначается диета № 4 (или 46), которая должна быть физически, химически и механически щадящей. После нормализации стула больного переводят на диету № 4в, а затем № 2 или стол № 15.

Из этиотропной терапии при легком и среднетяжелом течении заболевания назначают фторхинолоновые антибиотики (ципрофлоксацин, офлоксацин, цифлокс, ципролет) по 0,5 2 раза в день; препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон) по 0,1—0,15 г х 4 раза в сутки после еды в течение 5-6 дней; бисептол-480 по 2 таблетки 2 раза в день также в течение 5-6 дней.

Для лечения тяжелых форм дизентерии, а иногда и при среднетяжелом течении болезни, сопровождающемся многократной рвотой, а также лицам пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями назначают внутривенно или внутримышечно цефотаксим по 1-2 г. через 6 часов или цефтриаксон по 1-2 г. через 8-12 часов; максипим по 1-2 г. через 8 часов; гентамицин по 1-1,5 мг/кг через 8 часов внутримышечно или амикацин по 5-7,5 мг/кг 2 раза в день внутримышечно или внутривенно с одновременным назначением per os препаратов фторхинолонового ряда.

Больным с гипертоксическими формами и детям до 1 года показано назначение аминогликозидов (гентамицин, амикацин, орлабин) в возрастной дозировке.

Антибактериальные препараты должны применяться с осторожностью и обязательно с учетом чувствительности, в сочетании с химиопрепаратами и назначением средств антигрибкового действия (нистатин, дифлюкан, низорал).

Действенным средством борьбы с интоксикацией является инфузионная терапия. При легкой форме дизентерии достаточно назначить внутрь 2-3 г глюкозо-электролитного раствора содержащего хлорида натрия — 3,5 г пирокарбоната натрия — 2,5 г, хлорида калия — 1,5 г и глюкозы 20 г или регидрона содержащий хлорида натрия 3,5 г, калия хлорида — 2,5 г, натрия ацетата — 2,9 г и глюкозы — 10 г в 1 л охлажденной кипяченой воды.

При среднетяжелом и тяжелом течении болезни вводят внутривенно полиионные растворы: квартасоль. трисоль, хлосоль, лактосоль. Объем и скорость введения зависит от степени обезвоживания организма. При среднетяжелой форме больному вводят в вено 2-4 л в течение 1-3 часов, а при тяжелой — 4-6 л.

Убольных с очень тяжелым течением дизентерии при угрозе развития коллапса показано назначение глюкокортикостероидных препаратов.

Лечение хронической дизентерии (в настоящее время редко регистрируется) проводится с учетом устранения факторов способствующих развитию хронизации патологического процесса (сопутствующие заболевания, сниженная реактивность организма, дисбактериоз и т.д.). Поэтому, в первую очередь назначаются средства, повышающие иммунологическую реактивность организма: метилурацил (по 1 г 3 раза в день), пентоксил (по 0,2 г 3 раза в день), витамины группы В. С, сывороточный полиглобулин (3 мл внутримышечно .V®3). плазма, аугогемотерапия. пирогенал (начиная с 50 МИД) и др. Эти препараты способствуют выработке антител, ускоряют репарацию кишечника, повышают фагоцитарную активность лейкоцитов.

С целью усиления выработки специфических антител назначалась спиртовая вакцина Чернохвостава: подкожно начиная с 0,25 мл постепенно, при малой выраженности реакции, доза повышается до 2 мл.

Учитывая, что у больных хронической дизентерией всегда развивается дисбактериоз показано назначение биологических препаратов, таких как колибактерин, бифидумбактерин. бификол по 3—5 доз 3 раза в сутки в течение 2-3 недель.

Важное значение в лечении данной группы больных имеют ферментные препараты, панкреатин, панзинорм, фестал, мезим-форте, креон и др. Ферментные препараты назначают за 10-15 мин. до еды или во время еды. продолжительностью курса лечения 30-35 дней.

Патогенетически обоснованным при дизентерии является назначение антигистаминных препаратов.

При воспалительном процессе в толстом кишечнике (эрозии, язвы) показана местная терапия т.е. проводится орошение слизистой (или микроклизмы до 100 мл) настоем ромашки, полиглюкином, маслом шиповника или облепихи, витаминизированным рыбьим жиром.

Хороший эффект при затянувшейся дизентерии дает физиотерапия диатермия, парафиновые аппликации, общие тепловые ванны, ионофорез с новокаином или папаверином на область сигмовидной кишки. Указанные процедуры уменьшают боль в животе, способствуют ликвидации воспалительного процесса.

Профилактика.

Профилактика дизентерии должна включать комплекс санитарно-гигиенических мероприятий направленных на выявление больных разрыв механизма передачи инфекции и повышение резистентности организма. С целью выявления не распознанных случаев заболевания лицам, контактирующим с больными, проводится бактериологическое исследование испражнений. Необходимо также проводить обследование поступающих на работу связанную с общественным питанием, водоснабжением, обслуживанием детей. Постоянно следить за санитарным состоянием объектов водоснабжения, канализации, мест сбора нечистот и их обезвреживанием. Важное значение имеет строгий санитарный контроль на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания, особенно на тех, которые заняты переработкой молока и молочных продуктов. Большую роль в борьбе с дизентерией играет санитарно-просветительная работа среди населения. Много полезной информации Вы найдёте на сайте http://zdorovia-vam.ru/

Структура ответа. Определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.