Значение внутрибольничных инфекций - проблемы, значимость, характеристика

Проблемы ВБИ должны быть оценены со следующих точек зрения:

С точки зрения патологии, т.е. того вреда, который наносится этими инфекциями здоровью людей.

Социальной, экономической - часто называют социально-экономической, т.е. материальных и денежных затрат на ВБИ.

Этической - о снижении значимости и авторитета медицинских работников из-за ВБИ возникающих при оказании медицинской помощи. Инфекционные болезни - одна из наиболее трудных и обширных проблем медицины, а среди инфекций особое место и до сих пор исключительную актуальность во всех странах мира, в том числе и в Республике Беларусь, приобрела проблема ВБИ. Оценивать значение ВБИ необходимо с трех точек зрения: с точки зрения патологии, социально-экономической и этической (моральной). Первое и наиболее важное значение для медицинских работников - это оценка ВБИ с точки зрения патологии, т.е. того вреда, который наносят эти болезни здоровью и жизни людей. Сюда включаются такие показатели как заболеваемость, смертность, летальность, инвалидизация, увеличение сроков нахождения больных в стационарах и т.п. По данным ВОЗ, частота возникновения ВБИ колеблется от 3% до 20% у стационарных больных с различными заболеваниями. ВБИ регистрируются во всем мире. Примерно 1% населения и более в разных странах мира ежегодно заболевают ВБИ. Наслаиваясь на основное заболевание, они утяжеляют его течение и увеличивают летальность, которая у больных с ВБИ достигает до 25%. Понятие ВБИ - это собирательное понятие, так как в состав этих инфекций могут входить различные этиологические и нозологические формы болезней. Наиболее часто регистрируются как ВБИ следующие основные нозологические формы: гнойно-септические заболевания новорожденных, гнойно-септические заболевания родильниц, гнойно-септические заболевания в ожоговых и гинекологических отделениях, послеоперационные гнойно-септические заболевания, инфекции мочевыводящих путей и другие. Практически любая регистрируемая на определенной территории инфекция может быть зарегистрирована в любом стационаре в виде ВБИ. Сохраняют актуальность в плане внутрибольничного распространения инфекции, которые распространяются воздушно-капельным путем (грипп и другие острые респираторные бактериальные и вирусные инфекции, ветряная оспа, скарлатина и др.), алиментарным и водным путям (пищевые токсикоинфекции, вызванные энтеробактериями, стафилококками и другими возбудителями, дизентерия, сальмонеллез и др.), парентеральным путем, через кровь и препараты крови (гепатиты В, Д, С, сифилис, ВИЧ-инфекция, ГСИ, сепсис и др.). В последние годы как ВБИ возникает и распространяется кандидоз, особенно в детских стационарах.

В развитых странах ВБИ возникают у 5-12% госпитализированных больных и каждый 12-й летальный случай, наблюдающийся в больнице происходит в результате развития ВБИ у пациентов. Однако в разных странах имеются значительные колебания заболеваемости ВБИ. В Швеции и Англии ВБИ отмечаются соответственно у 6% и 7-10% больных, в 90-х годах в Германии их частота варьировала от 3,6 до 6,3%, в Испании - от 3,9 до 9,9%, во Франции - у 6,7%, в Норвегии - у 6,3%, в США - у 5,7% больных (Республиканская Программа профилактики внутрибольничных инфекций на 1999-2005 г.г.). В лечебных учреждениях бывшего СССР ВБИ ежегодно возникали у 5 млн. (7,1%) больных (Денисов И.Н., 1991).

В современных условиях, несмотря на разработку определенных профилактических мер, имеет место занос инфекционных заболеваний в лечебные учреждения и их распространение в стационарах. Особенно опасен занос возбудителей острых кишечных инфекций в родильные дома, детские стационары. До сих пор наблюдается вынос возбудителей инфекционных болезней за пределы больниц. Много сложностей в системе профилактики парентеральных гепатитов. Чрезвычайно остро стоит проблема профилактики гнойно-септических заболеваний, особенно в стационарах хирургического профиля. По современным данным, в среднем 10-15% хирургических вмешательств сопровождается гнойно¬септическими осложнениями (нагноение ран, перитониты, абсцессы, сепсис и т.д.). Обращает на себя внимание высокая частота ВБИ в отделениях недоношенных новорожденных, интенсивной терапии, в стоматологической практике. Известно, что в стационарах для хронических больных, ВБИ развиваются в среднем у 11% больных, у больных политравмой - до 50%, сахарным диабетом - до 41%, хроническим алкоголизмом - до 31%, при операциях на легких - до 25%, на толстой кишке - до 23%, на поджелудочной железе - до 26%. Заболеваемость сепсисом и летальность от него достигли доантибиотического периода.

Распространение ВБИ привело к увеличению показателей летальности у стационарных больных. ВБИ являются причиной смерти у 4-7% больных, умерших в стационаре, и основной причиной летальных исходов после оперативных вмешательств. Показатели смертности и летальности при ВБИ превышают аналогичные показатели при раке и травмах.

В Республике Беларусь, как и в других государствах, проблема ВБИ очень актуальна особенно в родовспомогательных, хирургических, травматологических, ожоговых и других стационарах, в которых постоянно возникают ГСИ. В г. Минске с 1973 по 1993 г. частота ГСИ выявлена у 19% новорожденных (М.И. Римжа с соавт., 1997.). Среди детей грудного возраста (0-12 месяцев), находившихся на лечении в детском хирургическом центре, ГСИ регистрировались у 39,9%, летальность при которых составила 2,3% ( М.И. Римжа, 1996.). Однако при проведенном полном анализе установлено, что число умерших среди детей составило 23,6%, т.е. почти каждый 4 ребенок умер после присоединения ГСИ (Республиканская Программа профилактики внутрибольничных инфекций на 1999- 2005 г.г.). В последние годы некоторые ученые утверждают, что от ВБИ в развитых странах умирает столько же людей, сколько от всех инфекционных болезней вместе взятых (кроме гриппа, ОРВИ и гепатитов). 

В Российской Федерации, по данным Г.Г. Онищенко (1998), наибольший удельный вес ВБИ приходится на родильные дома - 46,4%, на амбулаторно¬поликлинические учреждения - 15,6%, на хирургические стационары - 15,2%. в 1996 г. частота ГСИ у новорожденных составила 10,7 на 1000 родившихся живыми, а показатель послеродовых осложнений был равен 3,9%. С 1996 по 1999 г. было зарегистрировано более 500 очагов групповых заболеваний и вспышек ВБИ с числом заболевших более 7000 человек. Особую тревогу должна вызывать регистрация групповых заболеваний и вспышек вирусных гепатитов В и С которые наиболее часто регистрируются в стационарах учреждений психоневрологического профиля, в детских стационарах.

Послеоперационные осложнения возникают у 5,7% больных после экстренных операций, в т.ч. в 10,4% случаев после аппендэктомий, в 14,3% - после холецистэктомий. Этому контингенту больных чаще приходится проводить различные многократные инвазивные лечебно-диагностические манипуляции, а поэтому увеличивается риск появления гнойно-септитческих постинъекционных осложнений. Они развиваются с частотой 1,0 на 100 000 инъекций в стационарах,

2,8 - в поликлиниках, 4,3 - немедицинскими работниками в домашних условиях. Больные хирургического профиля часто нуждаются во введении крови и препаратов ее, а поэтому у них увеличивается риск возникновения постгемотрасфузионных инфекций: гепатитов В, D и С, сифилиса, герпеса, цитомегаловирусной инфекции и других.

В травматологических отделениях при переломах трубчатых и других костей для остеосинтеза приходится часто применять на длительное время различные погружные и внеочаговые конструкции типа аппаратов Ипизарова и другие, что резко увеличивает риск появления различных ГСИ, вызванных псевдомонадами, энтеробактериями, стафилококками, анаэробными микроорганизмами и др.

В урологических стационарах в результате катетеризации иногда контаминироованными возбудителями катетерами, а также из-за зараженных микроорганизмами мочевыделительных путей в 10-15% случаев возникают различные инфекционные осложнения в виде уретритов, циститов, пиелонефритов и других заболеваний.

В терапевтических отделениях и клиниках ВБИ возникают в результате слабой подготовленности многих медицинских работников различного профиля в плане настороженности, понимания важности тщательного проведения профилактики ВБИ. Это связано с тем, что до сих пор существует укоренившееся с прошлых времен ложное мнение с 40—50-х годов XX века в развитии учения об эпидемическом процессе Л.В.Громашевского, И.И.Елкина и других крупнейших эпидемиологов, что сапрофиты в инфекционной патологии играют незначительную роль. Поэтому в то время произошли резкие разграничения между инфекционными и, так называемыми, соматическими стационарами, в результате чего в последних придавалось и придается большое значение только классическим инфекциям (грипп и другие ОРВИ, сыпной, брюшной и возвратный тифы, корь, эпидемический паротит, вирусные гепатиты, дизентерия, сальмонеллез и др.), а мало уделялось и уделяется внимания сапронозам. А ведь в настоящее время, с учетом последних данных инфектологии, бесспорно инфекционными болезнями являются пневмонии, бронхиты, бронхиальная астма инфекционно-аллергическая, гастриты острые и хронические, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронические колиты, гепатиты, многие циррозы печени, пиелонефриты, гнойно-септические заболевания и многие другие глазные, лор-болезни и т.п. Поэтому к больным с такими заболеваниями необходимо относиться как к инфекционному больному и как к потенциальному источнику инфекции, хотя, как известно, до настоящего времени, в так называемых, соматических стационарах не предусмотрена изоляция таких больных в отдельные боксы или палаты. В большинстве, перечисленные гнойно¬воспалительные заболевания вызываются возбудителями -сапрофитами такими, как стафилококки, энтеробактерии (кишечная палочка, энтеробактер, цитробактер, клебсиелла, протей и др.), псевдомонады, анаэробные клостридии перфрингенс, эдоматиенс, септикум, бактероиды и другие возбудители. Все перечисленные и многие не перечисленные сапрофита - возбудители ВБИ - размножаются и накапливаются не только в организмах людей, но и в жидких лекарственных препаратах, в крови и препаратах крови, на поверхностях тела людей, предметов обихода, в почве, воде и на всех предметах окружающей обстановки и передаются людям - больным, медперсоналу, вызывая различные гнойно-воспалительные осложнения или заболевания, приводящие к летальным исходам. Учитывая изложенное, необходимо усиление и строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима во всех ЛПУ. Особого внимания заслуживают стационары занимающиеся трансплантацией органов и тканей.

В гематологических отделениях ВБИ возникают у больных в результате массивных гемотрансфузий, систематического и длительного назначения им большого числа лекарственных веществ, в том числе цитостатиков, резко снижающих иммунобиологические защитные силы организма.

В инфекционных стационарах возникновение ВБИ обусловлено поступлением явно инфицированных больных - потенциальных источников инфекции, что представляет опасность для находящихся на лечении пациентов и медицинского персонала. Особенно часто ВБИ возникают в результате неправильной верификации диагноза и госпитализации в одну палату или в один бокс больных с различными заболеваниями: краснуха и скарлатина, дизентерия и сальмонеллез и т.п.

Во всех случаях появления ВБИ, особенно гнойно-септического характера, назначаются в массивных дозах, часто бесконтрольно и без учета антибиотикограммы, а иногда и без достаточных оснований, различные виды антибиотиков, в том числе и широкого спектра действия. У таких больных развиваются дисбактериозы, кандидоз и др. осложнения. В последние годы наблюдается значительный рост обсемененности кандидами больных с хроническими заболеваниями дыхательных путей, половых органов и при других заболеваниях, а также зарегистрированы вспышки кандидозов в стационарах различного профиля, особенно в детских клиниках и отделениях, как ВБИ. Поэтому при назначении различных антибиотиков, особенно широкого спектра действия, необходимо назначать таким больным противогрибковые препараты, витамины, а также средства повышающие иммунные защитные силы организма (метилурацил, нуклеинат натрия, тималин, тимоген, Т-активин и др.).

Исходя из вышеизложенного, следует сделать вывод, что служба здравоохранения и все народное хозяйство несут от ВБИ тяжелые социально- экономические потери. Это, в свою очередь, диктует необходимость срочного усиления и совершенствования мероприятий по профилактике этих инфекций.

Социально-экономические последствия ВБИ тяжелы и многообразны R первую очередь они существенно снижают эффективность, экономичность безопасность и качество медицинской помощи населению. Это влияние также проявляется в увеличении показателей летальности, развитии осложнений в течении болезни, удлинении сроков пребывания больных в стационаре удорожании стоимости больничной койки, заболеваемости внутрибольничными больничными инфекциями медицинского персонала.

Длительность пребывания больных в стационаре, в результате присоединения ВБИ, увеличивается в среднем на 5-7 дней, а после оперативных вмешательств - на 5-18 дней. Присоединение ВБИ к основным заболеваниям резко удорожает стоимость пребывания больных в стационарах.

Общие экономические потери от ВБИ далеко выходят за рамки затрат на лечение и уход в больницах. К ним присоединяются расходы на социальное обеспечение по болезни, трудовые потери из-за болезни, снижение производительности труда у перенесших ВБИ, потери от ВБИ, развившихся после оказания медицинской помощи или проведения профилактических мероприятий в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому, по месту работы, учебы.

Так, в США экономический ущерб только от одного случая ВБИ оценивается в 4449 долларов, суммарные экономические потери составляют от 4,5 до 10 миллиардов долларов в год. В бывшем СССР на лечение послеоперационных инфекционных осложнений расходовалось 10-14 млн. койко- дней в год, а всего на лечение ВБИ количество койко-дней увеличивалось на 23 миллиона во всех стационарах. Экономический ущерб только от недопроизведенной продукции промышленных предприятий и учреждений страны составлял около 1 миллиарда долларов США.

Однако необходимо подчеркнуть, что до настоящего времени нет четко разработанной методики подсчета социально-экономических и материальных затрат от возникающих заболеваний ВБИ. Поэтому необходимо разработать наиболее рациональную методику подсчета экономических затрат на борьбу с ВБИ, а, соответственно, оценки экономической эффективности и проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с ВБИ.

Наконец, необходимо оценить значение ВБИ с моральной или этической точки зрения. Значение ВБИ с этической точки зрения заключается в том, что ВБИ наносят огромный морально-этический урон больным, у которых возникли эти инфекции, их родственникам, друзьям и коллегам, а также медицинскому персоналу, который проводит лечение этих больных. Дело в том, что даже самые сложные операции на сердце и других органах, ювелирно проведенные операции по пересадке сердца, печени, почек и других органов, успешно проведенные операции остеосинтеза, создания искусственных суставов, клапанов сердца и т.п. могут быть сведены к самым неблагоприятным последствиям, вплоть до летальных исходов при присоединении ВБИ. Это значительно снижает авторитет и значимость оказания лечебной помощи, медицинских манипуляций и медицины в целом, а также неблагоприятно воздействует на психическое состояние родственников и медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь пациентам. Во время русско-турецкой войны в 1878 году великий русский хирург Н.И. Пирогов сказал: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не вступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм». Как видно из приведенного, Н.И. Пирогов даже в 19 веке понимал то неблагоприятное моральное воздействие на людей, которое оказывали ГСИ. В настоящее время беременные женщины не хотят идти в родильные отделения рожать из-за опасности развития ГСИ у новорожденных и родильниц. А матери заболевших детей часто говорят, что не будут отдавать больных детей в детские стационары, так как они рассуждают так, что отдашь ребенка с одним заболеванием, а заберешь - с другим. Наконец, необходимо указать на весьма большие неприятные последствия заболеваний ВБИ медицинских работников в различных лечебно-профилактических и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Итак, ВБИ в различных ЛПУ и АПО имеют большое значение с точки зрения вреда наносимого здоровью пациентов и медицинского персонала, летальности, тяжелых социально-экономических потерь и неблагоприятных моральных воздействий на больных, их родственников и медицинский персонал. Это диктует необходимость принятия срочных усилий Правительства, медицинских работников различных специальностей по разработке и совершенствованию профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с этими болезнями.