Пациенты с ВИЧ-инфекцией и вирусоносителями - особенности организации, обследование, результаты, расследование, поведение персонала

Организация противоэпидемического обеспечения при ВИЧ-инфекции существенно отличается от сложившейся практики работы по борьбе с распространением других инфекционных заболеваний.

Необходимость сохранения врачебной тайны не только о больных СПИД, ВИЧ-носителях, но и о контактных с ними лицах, подозреваемых в заражении ВИЧ, диктует совершенно иную тактику работы.

Противоэпидемическая работа начинается с момента выявления серопозитивности на антитела к ВИЧ. В зависимости от результатов лабораторных исследований исполнение ее видоизменяется по уровням (от учрежденческого до республиканского), обеспечивая преемственность, полноту, конфиденциальность.

1. Порядок информации о ВИЧ-инфицированных, больных СПИД и их регистрации.

1.1. При получении положительного результата исследования сыворотку обследуемого лица в ИФА в скрининговой лаборатории в возвращаемом экземпляре направления Ф.264/у-88 делается запись ’’анализ повторить".

1.2. В арбитражной лаборатории либо в лаборатории областного ЦГЭ или 03 поступивший материал регистрируется в отдельном журнале. При получении положительного или сомнительного результата в ИФА информация об этом передается в эпидотдел ЦГЭ и 03, а проба отправляется в референс-лабораторию республиканского ЦГЭ и 03. В ЛПУ сообщается, что проба оставлена дальнейшего исследования.

1.3. В эпидотделе областного ЦГЭ и 03 серо-позитивные в ИФА лица учитываются в специальном журнале и осуществляется слежение за ходом дальнейшего исследования на ВИЧ-инфекцию.

1.4. В случае отрицательного результата лаборатория выдает ответ в ЛПУ, направившее пробу.

1.5. При получении положительного результата исследования в ИФА и отрицательного в иммуноблотинге информация передается в эпидотдел РЦГЭ и 03, который, после внесения его в компьютерную картотеку сообщает об этом ОЦГЭ и 03 по месту жительства для организации диспансерного наблюдения.

1.6. В случае неопределенного, сомнительного или положительного результата в иммуноблотинге референс-лаборатория оперативно (по телефону) сообщает в эпидотдел РЦГЭ и 03 и в течение 24 часов передает письменное заключение по Ф.264/У-88. При необходимости лабораторные исследования осуществляются в лабораториях по запросу. Кровь ВИЧ-инфицированных направляется Республиканским центром ГЭ и 03 в БелНИИЭМ для научных исследований. Материал для исследований направляется только в закодированном виде. Все полученные результаты исследований передаются в эпидотдел РЦГЭ и 03 со строгим соблюдением конфиденциальности. На основе полученных сообщений эпидотдел РЦГЭ и 03 определяет тактику дальнейшей информации о серопозитивном пациенте. В РЦГЭ и 03, ОЦГЭ и 03 и КИЗах проводится учет по Ф.60/У-88.

1.7. О всех случаях серопозитивности на ВИЧ, начиная с двукратного положительного результата в ИФА, ОЦГЭ и 03 (для г. Минска и Минской области РЦГЭ и 03) письменно (с грифом ДСП) сообщает в единый донорский центр (при его отсутствии в областную станцию переливания крови) о запрещении забора донорской крови у соответствующих лиц без указания причины отстранения.

1.8. О выявленных ВИЧ-инфицированных и больных СПИД и проведеных противоэпидемических мероприятиях РЦГЭ и 03 представляет информацию в Минздрав республики (без указания фамилии, адреса, места работы).

Контингент населения подлежащий обследованию на ВИЧ.

Обследование граждан Республики Беларусь, иностранных граждан и лиц без гражданства, проживающих или находящихся на территории республики, на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека (заболевание СПИД) осуществляется согласно «Правилам медицинского освидетельствования...», утвержденным Министром здравоохранения Республики Беларусь 12.03.1993 г. и согласованным с заинтересованными министерствами (Министерством внутренних дел Республики Беларусь, Министерством юстиции Республики Беларусь, Министерством иностранных дел Республики Беларусь, Генеральным прокурором Республики Беларусь). Данные правила составлены с учетом рекомендаций ВОЗ и откорректированы в 1994 г.

1. Освидетельствованию подлежат:

1.1. Доноры крови, плазмы крови и других биологических жидкостей и тканей при каждом заборе; 

1.2. Иностранные граждане и лица без гражданства, прибывшие в республику на учебу (свыше трех месяцев) в течение 10 дней после прибытия и через 6 месяцев, но не более двух раз в год.

Иностранные граждане и лица без гражданства, прибывшие из стран, сертификаты которых об исследовании на антитела к ВИЧ признаются Республикой Беларусь, обследуются через 3 месяца после прибытия;

1.3. Больные по клиническим показаниям (в том числе дети):

• лихорадящие более 1 месяца;
• имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца;
• с диареей, длящейся более 1 месяца;
• с необъяснимой потерей массы тела до 10 и более процентов;
• с затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии; с продолжительным респираторным синдромом;
• с затяжными рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом;
• с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц;
• с волосистой лейкоплакией языка;
• с рецидивирующей пиодермией;
• женщины с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы неясной этиологии (хронические эндоцервициты, хронические сальпинго-оофориты, хронические эндометриты, хронические или рецидивирующие кольпиты у женщин молодого возраста, остроконечные кандиломы и др.);
• со стойкими гепатоспленомегалиями неясной этиологии;
• с первичными и персистирующими иммунодефицитными состояниями: Т- ИДС, В-ИДС, комбинированные Т-В ИДС, первичные дефекты фагоцитарной системы комплемента.

1.4. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:

• саркома Капоши;
• лимфомы мозга;
• Т-клеточного лейкоза;
• легочного и внелегочного туберкулеза, больные с немотивированным прогрессированием туберкулеза, а также при ранних тяжелых осложнениях туберкулезного процесса при постановке диагноза и через 6 месяцев;
• парентеральные вирусные гепатиты, персистирующая HBs-антигенемия, а также вирусные гепатиты нерасшифрованной этиологии (при постановке диагноза и через 9 месяцев после выписки);
• заболевания, обусловленного цитомегаловирусом;
• генерализованной или хронической формы инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса;
• рецидивирующего лишая у лиц моложе 60 лет;
• асептического менингоэнцефалита (при постановке диагноза и через 6 месяцев);
• мононуклеоза (взрослые и дети старше 13 лет при постановке диагноза и
• через 6 месяцев);
• пневмоцистоза (пневмонии);
• токсоплазмоза (центральной нервной системы);
• криптококкоза (внелегочного);
• криптоспоридиоза;
• изоспороза;
• гистоплазмоза;
• стронгилоидоза;
• кандидоза пищевода, трахеи, бронхов или легких;
• глубоких микозов;
• атипичных микобактериозов;
• прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии;
• новорожденные с аномалиями развития, внутриутробной токсоплазмозной инфекцией, листериллезом, маловесные при срочных родах в 39—41 неделю (с массой менее 2500,0).

1.5. Больные, которым систематически проводят переливания крови и ее препаратов (гемофилия, болезнь Верльгофа, болезнь Виллебранда, анемия различного генеза и др.) — каждые 6 месяцев.

1.5.1. Реципиенты крови, других биологических жидкостей и тканей обследуются по эпидпоказаниям.

1.6. Плацентарная кровь, направляемая на переработку.

1.7. Дети:

1.7.1. Родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей: в 12, 18 месяцев;

1.7.2. Оформляемые на усыновление, а также в дома ребенка, детские дома, дома-интернаты.

1.8. Лица, страдающие венерическими болезнями и заболеваниями, передающимися половым путем, обследуются при выявлении.

1.9. Наркоманы, гомосексуалисты и бисексуалисты, лица, занимающиеся проституцией,— при выявлении.

1.10. Лица, поступающие в следственные изоляторы, обследуются при поступлении, а находящиеся в исправительно-трудовых учреждениях, по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

1.11. Медицинские работники в случае контакта с биологическим материалом пациента, возникшего в результате аварийной ситуации, — непосредственно после аварии и через 6 месяцев.

1.12. Медицинские работники и больные лечебно-профилактических организаций и другие граждане, контактировавшие с ВИЧ инфицированными лицами (по указанию специалистов центров ГЭ И 03).

1.13. Лица, необходимость обследования которых определяется при эпидрасследовании очага ВИЧ-инфекции.

2. Исследуется трупный материал от умерших с признаками, не исключающими заболевания, перечисленные в пунктах 1.3, 1.4.

3. Обследуются граждане Республики Беларусь, иностранные граждане и лица без гражданства, изъявившие желание пройти освидетельствование, в том числе анонимно.

Эпидемиологическое расследование.

Целью эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции является ограничение дальнейшего ее распространения.

При выявлении ВИЧ-инфицированных среди жителей Республики Беларусь, отбывающих наказание в местах лишения свободы или проходящих службу в рядах Вооруженных Сил Республики Беларусь, учет осуществляется по месту жительства, а эпидемиологическое расследование — по месту выявления в течение 10 дней. При выявлении ВИЧ-инфицированных иностранных граждан из данной категории лиц учет и эпидемиологическое расследование проводится по месту выявления.

Методы эпидрасследования:

Изучение медицинской документации, ознакомление с социальным статусом пациента, лабораторное обследование.

Эпидемиологическое расследование проводится с привлечением специалистов РЦГЭ и 03, ОЦГЭ иОЗ, а в случае необходимости других специалистов.

В ходе эпидрасследования определяют пути и факторы заражения ВИЧ. Полученная информация уточняется изучением документации в соответствующем лечебном или ином учреждении и проведением проверки непосредственно на объекте. Эпидкарта формы 357/у-СПИД заполняется врачом, проводящим эпидемиологическое расследование.

Вносимая в нее информация не подлежит оглашению и используется только для служебного пользования. Эпидкарта заполняется на всех ВИЧ-инфицированных и ведется на протяжении всей жизни ВИЧ-инфицированного или сроков его пребывания на территории Республики Беларусь.

Комплекс эпидемиологических мероприятий включает:

• проведение эпидработы непосредственно с инфицированным;
• выявление лиц, которые могли заразиться или быть заражены в тех же условиях;
• проведение мероприятий по разрыву путей передачи;
• осуществление организационных мероприятий;
• меры профилактики ВИЧ-инфекции.

Работа с ВИЧ-инфицированным.

После установления факта заражения пациента вирусом иммунодефицита человека он уведомляется врачом, проводящим эпидрасследование, в письменной форме о наличии в его организме вируса иммунодефицита и необходимости соблюдения мер по предупреждению распространения данного заболевания. В дальнейшем осуществляется наблюдение за очагом.

Профилактика заражения в бытовых условиях. С родственниками, особенно ухаживающими за ВИЧ-носителем, больным СПИД, проводится разъяснительная работа, как предохранить себя от заражения при оказании медицинской помощи (перевязке ран; остановке носового кровотечения и др.), обслуживании, уходе.

Правила поведения медицинского персонала при уходе за ВИЧ-больными и инфицированными. Профилактика случаев профессионального заражения медицинских работников.

В условиях все большего распространения ВИЧ-инфекции среди на¬селения занос вируса иммунодефицита человека в медицинские организации является повседневной реальностью. Поэтому каждый обратившийся за медицинской помощью должен рассматриваться как потенциальный носитель вируса иммунодефицита человека. Соответственно на каждом рабочем месте Должны быть обеспечены меры по предупреждению передачи вируса иммунодефицита человека от возможного вирусоносителя или больного СПИД другим больным, медицинскому и техническому персоналу.

1. Общие положения

1.1. Приказом по организации работа по профилактике парентеральных заражений ВИЧ-инфекцией возлагается на комиссию по внутрибольничным инфекциям, в каждом отделении назначается ответственное лицо за обеспечение режимных вопросов, определяется система контроля за работой персонала в вечернее и ночное время, контроля за качеством обработки инструментария.

1.2. Рабочие места обеспечиваются выписками из инструктивно-методических документов, аптечками для проведения экстренной профилактики при аварийных ситуациях.

1.3. Весь медицинский инструментарий (а также посуда, белье, аппараты и др.), загрязненный кровью, биологическими жидкостями, а также соприкасающийся со слизистыми оболочками, сразу после использования подлежит дезинфекции в соответствии с Приказом М3 Республики Беларусь № 66 от 2 апреля 1993 г. “О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Беларусь” и другими нормативными документами. Режимы обеззараживания аналогичны применяемым в отношении профилактики заражения гепатитами В, С, Д.

1.4. При проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов, слизистых, а также не исключающих разбрызгивание биологических жидкостей при вскрытии трупов, проведении лабораторных исследований, обработке инструментария, белья, уборке и т.д., медицинские работники и технический персонал должны использовать индивидуальные средств защиты (хирургический халат, маска, защитные очки или экран, непромокаемый фартук, нарукавники, перчатки), позволяющие избежать контакта крови, тканей, биологических жидкостей больного с кожными покровами и слизистыми персонала. Подход к использованию защитной одежды должен быть дифференцированным, учитывая степень риска инфицирования ВИЧ-инфекцией.

1.5. Медицинские работники с травмами (ранами) на руках, эксудативным поражением кожи, мокнущими дерматитами отстраняются на время заболевания от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними.

2. Меры предосторожности при оказании медицинской помощи, обслуживании больных, работе с биоматериалом:

2.1. Медработники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы и т.п.).

2.2. Бригады скорой медицинской помощи должны иметь ёмкости из непрокалываемого материала для сбора использованных шприцев.

2.3. Во избежание ранений не допускается при заборе крови и других биологических жидкостей использование стеклянных предметов с отбитыми краями.

2.4. Недопустимо производить забор крови из вены через иглу не¬посредственно в пробирку.

2.5. Все манипуляции по забору крови и сыворотки должны выполняться при помощи резиновых груш, автоматических пипеток, дозаторов. 

2.6. Во избежание аварийных ситуаций любые емкости с кровью, другими биологическими жидкостями, тканями, кусочками органов сразу же на месте забора должны плотно закрываться резиновыми или пластмассовыми пробками и помещаться в контейнер.

2.7. В лечебных стационарах кровь и другие биоматериалы должны транспортироваться в штативах, помещенных в контейнеры, биксы или пеналы, на дно которых кладется 4-х слойная сухая салфетка (на случай боя посуды или нечаянного опрокидывания).

2.8. Транспортировка проб крови и других биоматериалов из лечебных учреждений в лаборатории, расположенные за пределами данных учреждений, должна осуществляться только в контейнерах (биксах, пеналах), исключающих самопроизвольное или преднамеренное открывание их крышек в пути следования (замок, пломбировка, заклеивание мест соединения лейкопластырем). Наружная поверхность емкостей обрабатывается дезраствором.

2.9. Не допускается транспортировка проб крови и других биоматериалов в картонных коробках, деревянных ящиках, полиэтиленовых пакетах.

2.10. Не допускается помещение бланков направлений или другой документации внутрь контейнера, бикса.

2.11. Удаляемые при операциях части органов, костей, зубы, коронки зубов, использованные при оказании медицинской помощи материалы (ин¬струменты однократного применения, бинты, вата, гипс, воск и т.д.) обеззараживаются согласно Приказа М3 Республики Беларусь № 66 от 2 апреля 1993 г. и в последующем утилизируются.

3. Мероприятия при ранениях, контактах с кровью, другими биологическими материалами пациентов

Любое повреждение кожи, слизистых, загрязнение их биологическими материалами пациентов при оказании им медицинской помощи должно квалифицироваться как возможный контакт с материалом, содержащим ВИЧ или другой агент инфекционного заболевания.

3.1. Если контакт с кровью или другими жидкостями произошел с нарушением целостности кожных покровов (укол, порез), пострадавший должен: снять перчатки рабочей поверхностью внутрь; выдавить кровь из раны; поврежденное место обработать одним из дезинфектантов (70%-ный спирт, 5%- ная настойка йода при порезах, 3%-ный раствор перекиси водорода при уколах), вымыть руки под проточной водой с мылом, а затем протереть 70%-ным спиртом; на рану наложить пластырь, надеть напальчники; при необходимости продолжить работу — надеть новые перчатки. Необходимо немедленно, не дожидаясь обследования возможного источника инфекции начать приём азидотимидина по 200 мг каждые 4 часа в течение 3 дней, а в последующем по 200 мг каждые 6 часов в течении 25 дней. Если результат обследования источника инфекции отрицательный, химиопрофилактика прекращается. Перед приёмом препарата азидотимидин следует взять сыворотку крови медицинского работника на серонегативность, в последующем обследование медицинского работника повторяется каждые 6 месяцев с целью подтверждения отсутствия или наличия сероконверсий. Медицинскому работнику в этот период рекомендуется отмечать все признаки нездоровья, воздерживаться от донорства, соблюдать способы безопасного секса, а женщинам избегать беременности. 

3.2. В случае загрязнения кровью или другой биологической жидкостью без повреждения кожи: обработать кожу одним из дезинфектантов (70%-ным спиртом, 3%-ной перекисью водорода, 3%-ным раствором хлорамина и др.)- обработанное место промыть водой с мылом и повторно обработать спиртом.

3.3. При попадании биоматериала на слизистые оболочки: полость рта прополоскать 70°-ным спиртом; в полости носа закапать 20-30%-ный раствор альбуцида; глаза промыть водой (чистыми руками), закапать 20-30%-ным раствором альбуцида.

3.4. При попадании биоматериала на халат, одежду, обувь:

• обеззараживаются перчатки перед снятием одежды;
• при незначительных загрязнениях биологической жидкостью одежда снимается и помещается в пластиковый пакет и направляется в прачечную без предварительной обработки, дезинфекции;
• при значительном загрязнении одежда замачивается в одном из дезинфектантов (кроме 6%-ной перекиси водорода и нейтрального гидрохлорида кальция, которые разрушают ткани);
• личная одежда, загрязненная биологической жидкостью, под-вергается стирке в горячей воде (70°С) с моющим средством;
• кожа рук и других участков тела под местом загрязненной одежды протирается 70°-ным спиртом, затем промывается с мылом и повторно протирается спиртом; загрязненная обувь двухкратно протирается ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.

3.5. Аптечка для экстренной медицинской помощи. Для оказания экстреной медицинской помощи при аварийной ситуации, на рабочем месте сопровождающейся нарушением целостности кожных покровов, попаданием биологического материала на слизистые, необходимо иметь аптечку со следующим набором предметов и медикаментов:

• напальчники (или перчатки);
• лейкопластырь;
• ножницы;
• спирт этиловый 70°;
• альбуцид 20—30%;
• настойка йода 5%;
• перекись водорода 3%.

3.6. Для учреждений скорой медицинской помощи, ФАПов, здравпунктов, кроме аптечки для оказания экстренной медицинской помощи, предусмотрены комплекты защитной одежды на число медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь (хирургический халат, маска, защитные очки или экран, пластиковый фартук, нарукавники, мешок пластиковый для сбора загрязненной одежды).

4. Регистрация аварий и наблюдение за пострадавшими

4.1. Регистрации в журнале учета аварий подлежат аварийные ситуации, связанные с попаданием большого количества крови или другого биологического материала на обширную раневую поверхность или слизистую.

4.2. В журнал записываются следующие данные: фамилия, имя, отчество пострадавшего работника; дата и время аварии; вид работы, выполняемой во время аварии; описание характера аварии; описание источника возможного заражения и его обследование на ВИЧ.

4.3. В случае выявления у медработника ВИЧ-инфекции на основе этих и других данных будет решаться, является ли заражение профессиональным.

4.4. О происшедшей аварии и проведенных в связи с этим мероприятиях немедленно сообщают руководителю организации и председателю комиссии по внутрибольничным инфекциям. Результаты обследования медицинских работников на ВИЧ-инфекцию являются строго конфиденциальными.

4.5. Первое обследование проводится непосредственно после аварии. Положительный результат будет свидетельствовать о том, что работник инфицирован и авария не является причиной профессионального заражения. Если результат отрицательный, повторное обследование проводится через 6 месяцев.

4.6. Сотруднику на период наблюдения запрещается сдача донорской крови (тканей, органов), женщинам рекомендуется избегать беременности.

Внутрибольничное заражение.

В случае выявления факта внутрибольничного заражения приказом по Министерству здравоохранения создается комиссия для выявления причин, приведших к заражению, и принятию мер по их устранению. В ее состав включаются члены режимной комиссии Минздрава, эпидемиологи Республиканского и областных центров ГЭ и 03, главные специалисты организаций здравоохранения в соответствии с профилями лечебного стационара, лаборатории, где произошло заражение.

Организация анонимного и добровольного (конфиденциального) обследования на ВИЧ-инфекцию.

Право на анонимное и добровольное обследование на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека предоставлено любому гражданину независимо от места жительства, в любом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем процедурный кабинет.

В вестибюле лечебно-профилактического учреждения на видном месте должна иметься информация о возможности анонимного и добровольного обследования, месте забора крови, времени работы кабинета.

Работники кабинета обязаны проявлять максимум такта и внимания к обследуемому. Недопустимо пренебрежительное или осуждающее отношение.

В случае анонимного обследования в журнал процедурного кабинета вместо фамилии вписывается "аноним". В графе кодов проставляется код 114. Обследуемому сообщается порядковый номер регистрации и номер телефона, по которому впоследствии он может узнать о результатах анализа. Добровольное обследование проводится без направления и кодируется кодом 100. По желанию обратившегося проводится до тестовое и после тестовое консультирование.

Диагностика, лечение, медикаментозная профилактика ВИЧ-инфицированных и больных СПИД проводится в соответствии с инструкцией Минздрава Республики Беларусь №32-0904 от 25 марта 2004 года.

Структура ответа. Правила медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ и порядок информации о выявленных больных. Контингенты подлежащие освидетельствованию на ВИЧ. Эпидемиологическое расследование случаев ВИЧ инфекции. Правила поведения медицинского персонала при уходе за ВИЧ больными и инфицированными. Профилактика случаев профессионального заражения ВИЧ.